Přihláška

Děkujeme vám za důvěru, kterou nám podáním přihlášky projevujete. Vyplnění formuláře bude trvat asi 10 minut. V případě jakýchkoliv dotazů nám prosím zavolejte na číslo +420 223 012 660. Po odeslání přihlášky Vás nejpozději do třiceti pracovních dnů kontaktujeme.

Ke stažení - Pravidla ZR.

1. Osoba, která vyplňuje přihlášku

Pokud nejste zákonný zástupce dítěte nebo dítě samotné, kontaktujte nás prosím na telefonním čísle 223 012 660 nebo 774 860 800.

Jméno a příjmení *

Telefonní číslo *

E-mailová adresa *

Od koho jste se dozvěděli o Zlaté rybce? *

E-mailová adresa, na kterou bude zasláno potvrzení o přijetí přihlášky *

Potvrzuji, že pokud mi ještě nebylo 15 let, odesílám tuto přihlášku se souhlasem svého zákonného zástupce

2. Osobní údaje dítěte

Jméno a příjmení dítěte *

Datum narození *

Odpovídá mentální úroveň skutečnému věku dítěte? *

Ano

Komentář k případnému nesouladu mentálního a skutečného věku

Pohlaví *

Chlapec

Dívka

Diagnóza *

Adresa trvalého bydliště *

Adresa přechodného bydliště

Telefonní číslo domů

Sourozenci

3. Informace o přání

Je dítě schopno vyslovit svoje přání? *

Ano

Pokud ne, jakým způsobem spolu komunikujete?

4. Rodiče / zákonní zástupci

Otec (jméno a příjmení) *

Matka (jméno a příjmení) *

Adresa rodičů *

Telefonní číslo matky *

E-mailová adresa matky *

Telefonní číslo otce *

E-mailová adresa otce *

Oba rodiče jsou zákonní zástupci dítěte? *

Ano

5. Jiní zákonní zástupci (nejsou-li rodiče)

Má dítě jiného zákonného zástupce, než rodiče? *

Ano

Jméno a příjmení

Adresa

Telefonní číslo

E-mailová adresa

6. Kontakt na lékaře

Jméno ošetřujícího lékaře *

Název zdravotnického zařízení, kde je dítě léčeno *

Název kliniky nebo oddělení

Adresa zdravotnického zařízení *

Telefonní kontakt na ošetřujícího lékaře *

Položky označeny * jsou povinné.

Souhlas se zpracováním údaje o zdravotním stavu

Odesláním přihlášky souhlasíte se zpracováním údaje o svém zdravotním stavu (resp. údaje o zdravotním stavu dítěte, jehož jste zákonným zástupcem) správcem Zlatá rybka, z.s., IČO: 03824829, se sídlem Západní 488/21, Střešovice, 162 00 Praha 6, a to za účelem naplnění prospěšného cíle ústavu – splnění přání dítěte. Souhlas můžete kdykoliv odvolat.

Informace o ostatním zpracování osobních údajů

Aby Zlatá rybka jako správce osobních údajů mohla řádně splnit prospěšnou službu, která je náplní její činnosti, potřebuje shromáždit a uložit osobní údaje o dítěti a jeho zákonném zástupci (identifikační a kontaktní údaje), a to za účelem efektivní komunikace ohledně splnění přání. Zpracování je tedy ve smyslu čl. 6 odst. 1 písm. b) obecného nařízení o ochraně osobních údajů (GDPR) nezbytné pro splnění smlouvy.

Veškeré údaje o zpracování osobních údajů naleznete na našich stránkách www.zlatarybka.cz v sekci Ochrana osobních údajů. Dozvíte se tam, kdy a komu osobní údaje předáváme (kdo jsou příjemci osobních údajů) a jaká práva můžete vůči nám jako správci osobních údajů uplatnit.