Staň se snílkem
O Zlaté rybce
Kontakty

Přihláška

Děkujeme vám za důvěru, kterou nám podáním přihlášky projevujete. Vyplnění formuláře bude trvat asi 15 minut. V případě jakýchkoliv dotazů nebo problémů nás prosím kontaktujte na čísle +420 223 012 660. Po odeslání přihlášky Vás nejpozději do 5 pracovních dnů kontaktujeme.

Formulář

Jsem dítě, které si přeje

Jsem rodič, či opatrovník

Nevybrali jste si? Kontaktujte nás prosím na telefonním čísle +420 223 012 660.

Je ti 15 let a víc? Pokud ne, přihlášku vyplní tvůj zákonný zástupce.

Základní informace o tobě

Jak se jmenuješ?*

E-mailová adresa*

Telefonní číslo*

Odkud znáš Zlatou rybku?*

Na jaký email si přeješ, aby přišlo potvrzení o přijetí přihlášky*

Osobní údaje

Datum narození*

Pohlaví*

Chlapec

Dívka

Jiné

Diagnóza*

Tvoje adresa (ulice, číslo domu, město)*

Adresa přechodného bydliště

Telefonní číslo domů

Sourozenci

Rodiče / zákonní zástupci

Vyplňte údaje alespoň jednoho rodiče

Otec (jméno a příjmení)

Matka (jméno a příjmení)

Telefonní číslo otce

Telefonní číslo matky

E-mailová adresa otce

E-mailová adresa matky

Adresa rodičů*

Oba rodiče jsou zákonní zástupci dítěte?*

Ano

Jiní zákonní zástupci (nejsou-li rodiče)

Je Tvým zákonným zástupcem někdo jiný, než rodiče?*

Ano

Kontakt na lékaře

Jméno tvého lékaře nebo lékařky*

Telefonní kontakt na lékaře / lékařku

Nemocnice, ordinace, nebo místo, kde se léčíš*

Název kliniky, nebo oddělení

Adresa

Potvrzuji, že pokud mi ještě nebylo 15 let, odesílám tuto přihlášku se souhlasem svého zákonného zástupce.

+420 223 012 660 [email protected]

Ochrana osobních údajů ReCaptcha podmínky Pravidla Zlaté rybky